A. DEFINISI
Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi( janin
dan uri ) yang telah cukup bulan atau dapat hidup di luar kandungan melalui
jalan lahir atau melalui jalan lain dengan bantuan atau tanpa bantuan (
kekuatan sendiri ).
Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran
janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan ( 37 – 42 minggu ), lahir spontan
dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam tanpa
komplikasi baik pada ibu maupun pada janin.
B. ETIOLOGI
Penyebab pasti partus masih merupakan
teori yang kompleks antara lain oleh factor hormonal ,pengaruh
prostaglandin,struktur uterus ,sirkulasi uterus,pengaruh saraf dan
nutrisi,perubahan biokimia antara lain penurunan kadar hormone estrogen dan
progesteron
C. ISTILAH YANG
BERKAITAN DENGAN UMUR KEHAMILAN DAN BERAT JANIN YANG DILAHIRKAN
v Abortus
§ Terhentinya dan
dikeluatkannya hasil konsepsi sebelum mampu hidup diluar kandungan
§ Umur hamil
sebelum 28 minggu
§ Berat janin
kurang dari 1000 gram
v Persalinan prematuritas
§ Persalinan
sebelum umur hamil 28 sampai 36 minggu
§ Berat janin kurang dari 2.449 gram
v Persalinan Aterm
§ Persalinan
antara umur hamil 37 sampai 42 minggu
§ Berat janin diatas 2500 gram
v Persalinan Serotinus
§ Persalinan melampaui umur 42 minggu
§ Pada janin terdapat tanda
postmaturitas
v Persalinan Presipitatus
§ Persalinan
berlangsung cepat kurang dari 3 jam
D. BENTUK PERSALINAN
- Persalinan Spontan
Persalinan yang berlangsung dengan
kekuatan ibu sendiri, dan melalui jalan lahir.
- Persalinan Bantuan
Persalinan dengan rangsangan yang
dibantu dengan tenaga dari luar, ekstraksi dengan forcep atau dengan dilakukan
sectio sesario.
- Persalinan Anjuran
Persalinan yang tidak dimulai dengan
sendirinya, baru berlangsung setelah pemecahan ketuban.
E. PENYEBAB MULAINYA PERSALINAN
1.
Perubahan
Kadar Hormon
-
Kadar progesterone menurun (relaksasi
otot menghilang)
-
Kadar estrogen dan prostaglandin
meninggi
-
Oksitosin pituitari dilepaskan (pada
kebanyakan kehamilanproduksi hormon ini akan disupresi)
2.
Distensi Uterus, dapat menyebabkan hal
berikut :
-
Serabut otot yang tegang sampai batas
kemampuannya akan bereaksi dengan mengadakan kontraksi
-
Produksi dan pelepasan prostaglandin
-
Sirkulasi plasenta mungkin mengganggu
sehingga menimbulkan perubahan hormonal
3. Tekanan Janin
-
Kalau janin sudah mencapai batas
pertumbuhannya didalam batas uterus ia akan menyebabkan:
-
Peningkatan tekanan dan ketegangan pada
dinding uterus
-
Stimulasi dinding uterus yang tegang
tersebut sehingga timbul kontraksi.
F. TANDA-TANDA PERSALINAN
Sebelum persalinan mulai, saat mendekati
akhir kehamilanklien mungkin lihat perubahan tertentu atau ada tanda-tanda
bahwa persalinan terjadi tidak lama lagi sekitar 2-4 minggu sebelum persalinan.
Kepal janin mulai menetap lebih jauh kedalam pelviks. Tekanan pada diafragma
berkurang seperti memperingan berat badan bayi dan memungkinkan ibu untuk
bernapas lebih mudah, akan lebih sering berkemih, dan akan lebih bertekan pada
pelviks karena bayi lebih rendah dalam pelviknya.
1. Persalinan
Palsu
a. Terjadi lightening
Menjelang minggu ke – 36 pada primigravida terjadi
penurunan fundus uteri karena kepala bayi sudah masuk pintu atas panggul yang
disebabkan:
1) Kontraksi Braxton hicks
2) Ketegangan dinding perut
3) Ketegangan ligamentum rotandum
4) Gaya berat
janin dimana kepala kearah bawah
b. Masuknya kepala
bayi kepintu atas panggul dirasakan ibu hamil :
1) Terasa ringan
dibagian atas, rasa sesaknya berkurang
2) Dibagian bawah terasa sesak
3) Terjadi kesulitan saat berjalan
4) Sering miksi ( beser kencing )
5) Terjadinya His permulaan
Pada saat hamil
muda sering terjadi kontraksi Braxton hicks dikemukan sebagai keluhan karena
dirasakan sakit dan mengganggu terjadi karena perubahan keseimbangan
estrogen,progesterone, dan memberikan kesempatan rangsangan oksitosin.
Dengan makin
tua hamil, pengeluaran estrogen dan progesterone makin berkurang sehingga
oksitosin dapat menimbulkan kontraksi yang lebih seringb sebagai his palsu.
Sifat his permulaan ( palsu )
o
Rasa nyeri ringan di bagian bawah
o Datangnya tidak teratur
o
Tidak ada perubahan pada serviks atau pembawa tanda
o Durasinya pendek
o Tidak bertambah bila beraktifitas
2.
Persalinan Sejati
Ø Terjadinya His
persalinan , His persalinan mempunyai sifat :
·
Pinggang terasa sakit yang menjalar ke
bagian depan
·
Sifatnya teratur,interval makin
pendek, dan kekuatannya makin besar
·
Mempunyai
pengaruh terhadap perubahan serviks
·
Makin
beraktifitas ( jalan ) kekuatan makin bertambah
Ø Pengeluaran
Lendir dan darah ( pembawa tanda ), Dengan his persalinan terjadi perubahan
pada serviks yang menimbulkan:
·
Pendataran
dan pembukaan
·
Pembukaan menyebabkan lender yang
terdapat pada kanalis servikalis lepas
·
Terjadi perdarahan karena kapiler
pembuluh darah pecah
Ø Pengeluaran
Cairan
Pada
beberapa kasus terjadi ketuban pecah yang menimbulkan pengeluaran cairan. Sebagian
ketuban baru pecah menjelang pembukaan lengkap. Dengan pecahnya ketuban
diharapkan persalinan berlangsung dalam waktu 24 jam.
G. TAHAP-TAHAP PERSALINAN
1. Kala I
Dimulai dari saat persalinan mulai
sampai pembukaan lengkap (10 cm). Proses ini terbagi dalam 2 fase yaitu: fase
laten (8 jam) serviks membuka sampai 3 cm dan fase aktif (7 jam) serviks
membuka dari 3 cm sampai 10 cm. Kontraksi lebih kuat dan sering selama fase
aktif.
2.
Kala
II
Dimulai darti pembukaan lengkap (10 cm), sampai bayi lahir. Proses ini biasanya
berlangsung selama 2 jam pada primi dan 1 jam pada multi.
3.
Kala
III
Dimulai segera setelah bayi lahir
sampai lahirnya plasenta, yang berlangsung tidak lebih dari 30 menit.
4. Kala IV
Dimulai dari saat lahirnya plasenta
sampai 2 jam pertama post partum.
H. FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PERSALINAN
1.
Power
/ Tenaga
Power utama pada persalinan adalah
tenaga/kekuatan yang dihasilkan oleh kontraksi dan retraksi otot-otot rahim.
Gerakan memendek dan menebalotot-otot rahim yang terjadi sementara waktu
disebut kontraksi. Kontraksi ini terjadi diluar sadar sedangkan retraksi
mengejan adalah tenaga kedua (otot-otot perut dan diafragma) digunakan dalam
kala II persalinan. Tenaga dipakai untuk mendorong bayi keluar dan merupakan
kekuatan ekspulsi yang dihasilkan oleh otot-otot volunter ibu.
2.
Passages/Lintasan
Janin harus berjalan lewat rongga
panggul atau serviks dan vagina sebelum dilahirkan untuk dapat dilahirkan,
janin harus mengatasi pula tahanan atau resisten yang ditimbulkan oleh struktur
dasar panggul dan sekitarnya.
3. Passanger
Passenger utama lewat jalan lahir
adalah janin dan bagian janin yang paling penting (karena ukurannya paling
besar) adalah kepala janin selain itu disertai dengan plasenta selaput dan
cairan ketuban atau amnion.
4. Psikologis
Dalam persalinan terdapat kebutuhan
emosional jika kebutuhan tidak tepenuhi paling tidak sama seperti kebutuhan
jasmaninya. Prognosis keseluruhan wanita tersebut yang berkenan dengan
kehadiran anaknya terkena akibat yang merugikan.
I. KOMPLIKASI DALAM PERSALINAN
1.
Persalinan
lama
2.
Perdarahan
pasca persalinan
3.
Malpresentasi
dan malposisi
4.
Distosia
bahu
5.
Distensi
uterus
6.
Persalinan
dengan parut uterus
7.
Gawat
janin
8.
Prolapsus
tali pusat
9.
Demam
dalam persalinan
10. Demam pasca persalinan
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
1.
Kala
I
1.
Pengkajian
a.
Anamnesa
- Nama, umur, dan alamat
- Gravida dan para
- Hari pertama haid terakhir (HPHT)
- Riwayat alergi obat
- Riwayat kehamilan sekarang: ANC, masalah yang dialami selama kehamilan seperti perdarahan, kapan mulai kontraksi, apakah gerakan bayi masih terasa, apakah selaput ketuban sudah pecah? Jika ya, cairan warnanya apa? Kental/ encer? Kapan pecahnya? Apakah keluar darah pervagina? Bercak atau darah segar? Kapan ibu terakhir makan dan minum? Apakah ibu kesulitan berkemih?
- Riwayat kehamilan sebelumnya
- Riwayat medis lainnya seperti hipertensi, pernafasan
- Riwayat medis saat ini (sakit kepala, pusing, mual, muntah atau nyeri epigastrium)
- Pemeriksaan fisik
§ Tunjukkan sikap ramah
§ Minta mengosongkan kandung kemih
§ Nilai keadaan umum, suasana hati,
tingkat kegelisahan, warna konjungtiva, kebersihan, status gizi, dan kebutuhan
cairan tubuh
§ Nilai tanda – tanda vital (TD, Nadi,
suhu, dan pernafasan), untuk akurasi lakukan pemeriksaan TD dan nadi diantara
dua kontraksi.
§ Pemeriksaan abdomen
§ Menentukan tinggi fundus
§ Kontraksi uterus
b.
Palpasi
jumlah kontraksi dalam 10 menit, durasi dan lamanya kontraksi
·
Memantau
denyut jantung janin (normal 120-160x/menit)
·
Menentukan
presentasi (bokong atau kepala)
·
Menentukan
penurunan bagian terbawah janin
·
Pemeriksaan
dalam
o Nilai pembukaan dan penipisan serviks
o Nilai penurunan bagian terbawah dan
apakah sudah masuk rongga panggul
o Jika bagian terbawah kepala,
pastikan petunjuknya.
2. Diagnosa keperawatan
a. Nyeri berhubungan dengan kontraksi
uterus selama persalinan
b. Kelelahan berhubungan dengan
peningkatan kebutuhan energy akibat peningkatan metabolisme sekunder akibat
nyeri selama persalinan
3. Perencanaan
a. Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus
selama persalinan
Tujuan:
diharapkan ibu mampu mengendalikan nyerinya dengan
kriteria
evaluasi ibu menyatakan menerima rasa nyerinya sebagai proses fisiologis
persalinan
Intervensi:
·
Kaji
kontraksi uterus dan ketidaknyamanan (awitan, frekuensi, durasi, intensitas,
dan gambaran ketidaknyamanan)
Rasional: untuk mengetahui kemajuan
persalinan dan ketidaknyamanan yang dirasakan ibu
·
Kaji
tentang metode pereda nyeri yang diketahui dan dialam
Rasional: nyeri persalinan bersifat
unik dan berbeda–beda tiap individu. Respon terhadap nyeri sangat tergantung
budaya, pengalaman terdahulu dan serta dukungan emosional termasuk orang yang
diinginkan (Henderson, 2006)
·
Kaji
faktor yang dapat menurunkan toleransi terhadap nyeri
Rasional:mengidentifikasi jalan
keluar yang harus dilakukan
·
Kurangi
dan hilangkan faktor yang meningkatkan nyeri
Rasional: tidak menambah nyeri klien
·
Jelaskan
metode pereda nyeri yang ada seperti relaksasi, massage, pola pernafasan,
pemberian posisi, obat – obatan
Rasional: memungkinkan lebih banyak
alternative yang dimiliki oleh ibu, oleh karena dukungan kepada ibu untuk
mengendalikan rasa nyerinya (Rajan dalam Henderson, 2006)
·
Lakukan
perubahan posisi sesuai dengan keinginan ibu, tetapi ingin di tempat tidur
anjurkan untuk miring ke kiri
Rasional: nyeri persalinan bersifat
sangat individual sehingga posisi nyaman tiap individu akan berbeda, miring
kiri dianjurkan karena memaksimalkan curah jantung ibu.
·
Beberapa
teknik pengendalian nyeri Relaksasi Massage
Rasional : Bertujuan untuk
meminimalkan aktivitas simpatis pada system otonom sehingga ibu dapat memecah
siklus ketegangan-ansietas-nyeri. Massage yang lebih mudah diingat dan menarik
perhatian adalah yang dilakukan orang lain.
b. Kelelahan berhubungan dengan
peningkatan kebutuhan energy akibat peningkatan metabolisme sekunder akibat
nyeri selama persalinan
Tujuan
: Diharapkan ibu tidak mengalami keletihan dengan
kriteria
evaluasi: nadi:60-80x/menit(saat tidak ada his), ibu menyatakan masih memiliki
cukup tenaga
Intervensi:
·
Kaji
tanda – tanda vital yaitu nadi dan tekanan darah
Rasional: nadi dan tekanan darah
dapat menjadi indicator terhadap status hidrasi dan energy ibu.
·
Anjurkan
untuk relaksasi dan istirahat di antara kontraksi
Rasional: mengurangi bertambahnya
keletihan dan menghemat energy yang dibutuhkan untuk persalinan
·
Sarankan
suami atau keluarga untuk mendampingi ibu
Rasional: dukungan emosional
khususnya dari orang – orang yang berarti bagi ibu dapat memberikan kekuatan
dan motivasi bagi ibu
·
Sarankan
keluarga untuk menawarkan dan memberikan minuman atau makanan kepada ibu
Rasional: makanan dan asupan cairan
yang cukup akan memberi lebih banyak energy dan mencegah dehidrasi yang
memperlambat kontraksi atau kontraksi tidak teratur.
2.
Kala
II
1. Pengkajian
a. Aktivitas /istirahat
·
adanya
kelelahan, ketidak mampuan melakukan dorongan sendiri/ relaksasi.
·
Letargi.
·
Lingkaran
hitam di bawah mata.
b. Sirkulasi: tekanan darah dapat
meningkat 5-10mmHg diantara kontraksi.
c. Integritas Ego
·
Respon
emosional dapat meningkat.
·
Dapat
merasa kehilangan control atau kebalikannya seperti saat ini klien terlibat
mengejan secara aktif.
d. Eleminasi.
·
Keinginan
untuk defikasi, disertai tekanan intra abdominal dan tekanan uterus.
·
Dapat
mengalami rabas fekal saat mengejan.
·
Distensi
kandung kemih mungkin ada , dengan urine dikeluarkan selama upaya mendorong.
e. Nyeri/ Ketidak nyamanan
·
Dapat
merintih/ meringis selama kontraksi.
·
Amnesia
diantara kontraksi mungkin terlihat.
·
Melaporkan
rasa terbakar/ meregang dari perineum.
·
Kaki
dapat gemetar selama upaya mendorong.
·
Kontraksi
uterus kuat terjadi 1,5 – 2 mnt masing-masing dan berakhir 60-90
dtk.
·
Dapat
melawan kontraksi , khususnya bila tidak berpartisipasi dalam kelas kelahiran
anak.
f. Pernafasan: peningkatan frekuensi
pernafasan.
g. Keamanan
·
Diaforesis
sering terjadi.
·
Bradikardi
janin dapat terjadi selama kontraksi
h. Sexualitas
·
Servik
dilatasi penuh( 10 cm) dan penonjolan 100%.
·
Peningkatan
penampakan perdarahan vagina.
·
Penonjolan
rectal/ perineal dengan turunnya janin.
·
Membrane
mungkin rupture pada saat ini bila masih utuh.
·
Peningkatan
pengeluaran cairan amnion selama kontraksi.
·
Crowning
terjadi, kaput tampak tepat sebelum kelahiran pada presentasi vertex
2.
Diagnosa
Keperawatan
a. Nyeri akut berhubungan dengan
tekanan mekanik pada bagian presentasi , dilatasi/ peregangan jaringan ,
kompresi saraf, pola kontraksi semakin intense lama, hiperventilasi maternal.
b. Resiko infeksi maternal b/d prosedur
invasive berulang, trauma jaringan, pemajanan terhadap pathogen, persalinan
lama atau pecah ketuban
3. Perencanaan
a. Nyeri b/d tekanan mekanik pada
presentasi, dilatasi/ peregangan jaringan, kompresi saraf, pola kontraksi semakin
intensif
Tujuan
: diharapkan klien dapat mengontrol rasa nyeri dengan
kriteria
evaluasi :
ü Mengungkapkan penurunan nyeri
ü Menggunakan tehnik yang tepat untuk
mempertahan kan control.nyeri.
ü Istirahat diantara kontraksi
Intervensi :
·
Identifikasi
derajat ketidak nyamanan dan sumbernya.
R/ Mengklarifikasi kebutuhan
memungkinkan intervensi yang tepat.
·
Pantau
dan catat aktivitas uterus pada setiap kontraksi.
R/ Memberikan informasi
tentangkemajuan kontinu, membantu identifikasi pola kontraksi abnormal
·
Berikan
dukungan dan informasi yang berhubungan dengan persalinan.
R/ Informasi tentang perkiraan
kelahiran menguatkan upaya yang telah dilakukan berarti.
·
Anjurkan
klien untuk mengatur upaya untuk mengejan.
R/ Upaya mengejan spontan yang tidak
terus menerus menghindari efeknegatif berkenaandenganpenurunan kadar oksigen
ibu dan janin.
·
Bantu
ibu untuk memilih posisi optimal untuk mengejan
R/ Posisi yang tepat dengan
relaksasi memudahkan kemajuan persalinan.
·
Kaji
pemenuhan kandung kemih, kateterisasi bila terlihat distensi.
R/ Meningkatkan kenyamanan,
memudahkan turunnya janin, menurunkan resiko trauma kantung kencing.
·
Dukung
dan posisikan blok sadel / anastesi spinal, local sesuai indikasi.
R/ Posisi yang tepat menjamin
penempatan yang tepat dari obat-obatan dan mencegah komplikasi.
b. Risiko infeksi maternal b/d prosedur
invasive berulang, trauma jaringan, pemajanan terhadap pathogen, persalinan
lama atau pecah ketuban
Tujuan
: diharapkan tidak terjadi infeksi dengan
kriteria
evaluasi : Tidak ditemukan tanda-tanda adanya infeksi.
Intervensi :
·
Lakukan
perawatan parienal setiap 4 jam.
R/ Membantu meningkatkan kebersihan
, mencegah terjadinya infeksi uterus asenden dan kemungkinan sepsis.ah kliendan
janin rentan pada infeksi saluran asenden dan kemungkinan sepsis.
·
Catat
tanggal dan waktu pecah ketuban.
R/ Dalam 4 jam setelah ketuban pecah
akan terjadi infeksi .
·
Lakukan
pemeriksaan vagina hanya bila sangat perlu, dengan menggunakan tehnik aseptik
R/ Pemeriksaan vagina berulang
meningkatkan resiko infeksi endometrial.
·
Pantau
suhu, nadi dan sel darah putih.
R/ Peningkatan suhu atau nadi >
100 dpm dapat menandakan infeksi.
·
Gunakan
tehnik asepsis bedah pada persiapan peralatan.
R/ Menurunkan resiko kontaminasi.
Kolaborasi :
·
Berikan
antibiotik sesuai indikasi
R/ Digunakan dengan kewaspadaan
karena pemakaian antibiotic dapat merangsang pertumbuhan yang berlebih dari
organisme resisten
3.
Kala
III
1. Pengkajian
a. Aktivitas/istirahat
Perilaku dapat direntang dari senang
sampai keletihan.
b. Sirkulasi
·
Tekanan
darah meningkat saat curah jantung meningkat kemudian kembali ke tingkat normal
dengan cepat.
·
Hipotensi
dapat terjadi sebagai respon terhadap analgesik dan anastesi.
·
Frekuensi
nadi lambat pada respon terhadap perubahan jantung.
c. Makanan/cairan: kehilangan darah
normal 200-300ml.
d. Nyeri/ketidaknyamanan: inspeksi
manual pada uterus dan jalan lahir menetukan adanya robekan atau laserasi.
Perluasan episiotomi atau laserasi jalan lahir mungkin ada.
e. Seksualitas: darah yang berwarna
hitam dari vagina terjadi saat plasenta lepas dari endometrium, biasanya dalam
1-5 menit setelah melahirkan bayi. Tali pusat memanjang pada muara vagina.
Uterus berubah dari discoid menjadi bentuk globular.
f. Pemeriksaan fisik
·
Kondisi
umum ibu: tanda vital (tekanan darah, nadi, respirasi, suhu tubuh), status
mental klien.
·
Inspeksi:
perdarahan aktif dan terus menerus sebelum atau sesudah melahirkan plasenta.
·
Palpasi:
tinggi fundus uteri dan konsistensinya baik sebelum maupun sesudah pengeluaran
plasenta.
2.
Diagnosa
keperawatan
a. Risiko cedera (meternal) b/d posisi
selama melahirkan/pemindahan, kesulitan dengan plasenta.
b. Nyeri b/d trauma jaringan, respon
fisiologis setelah melahirkan.
3. Perencanaan
a. Risiko cedera (meternal) b/d posisi
selama melahirkan/pemindahan, kesulitan dengan plasenta.
Tujuan
: diharapkan tidak terjadi cedera maternal dengan
kriteria
evaluasi:
§ Tidak terjadi tanda-tanda
perdarahan.
§ Kesadaran pasien bagus.
Intervensi :
Mandiri
·
Palpasi
fundus uteri dan masase perlahan.
R/ Memudahkan pelepasan plasenta.
·
Masase
fundus secara perlahan setelah pengeluaran plasenta.
R/ Menghindari
rangsangan/trauma berlebihan pada fundus.
·
Kaji
irama pernapasan dan pengembangan.
R/ Pada pelepasan plasenta. Bahaya
ada berupa emboli cairan amnion dapat masuk ke sirkulasi maternal, menyebabkan
emboli paru.
·
Bersihkan
vulva dan perineum dengan air larutan antiseptik, berikan pembalut perineal
steril.
R/ Menghilangkan kemungkinan
kontaminan yang dapat mengakibatkan infesi saluran asenden selama periode pasca
partum.
·
Rendahkan
kaki klien secara simultan dari pijakan kaki.
R/ Membantu menghindari regangan
otot.
·
Kaji
perilaku klien, perhatikan perubahan SSP.
R/ Peningkatan tekanan intrakranial
selama mendorong dan peningkatan curah jantung yang cepat membuat klien dengan
aneurisme serebral sebelumnya berisiko terhadap ruptur.
·
Dapatkan
sampel darah tali pusat untuk menetukan golongan darah.
R/ Bila bayi Rh-positif dan klien
Rh-negatif, klien akan menerima imunisasi dengan imun globulin Rh (Rh-Ig) pada
pasca partum.
Kolaborasi
·
Gunakan
bantuan ventilator bila diperlukan.
R/ Kegagalan pernapasan dapat
terjadi mengikuti emboli amnion atau pulmoner.
·
Berikan
oksitosin IV, posisikan kembali uterus di bawah pengaruh anastesi dan berikan
ergonovin maleat (ergotrat) setelah penemapatan uterus kembali. Bantu dengan
tampon sesuai dengan indikasi.
R/ Meningkatkan kontraktilitas
miometrium uterus.
·
Berikan
antibiotik profilatik.
R/ Membatasi potensial infeksi
endometrial.
b. Nyeri b/d trauma jaringan, respon
fisiologis setelah melahirkan.
Tujuan : diharapkan nyeri hilang
atau berkurang dengan
kriteria evaluasi :
§ Menyatakan nyeri berkurang dengan
skala (0-3).
§ Wajah tampak tenang.
§ Wajah tampak tidak meringis.
Intervensi :
Mandiri
·
Bantu
dengan teknik pernapasan selama perbaikan pembedahan bila tepat.
R/ Pernapasan membantu mengalihkan
perhatian langsung dari ketidaknyamanan, meningkatkan relaksasi.
·
Berikan
kompres es pada perineum setelah melahirkan.
R/ Mengkonstriksikan pembuluh
darah, menurunkan edema dan memberikan kenyamanan dan anastesi lokal.
·
Ganti
pakaian dan linen basah.
R/ Meningkatkan kenyamanan,
hangat, dan kebersihan.
·
Berikan
selimut hangat.
R/ Tremor/menggigil pada
pasca melahirkan mungkin karena hilangnya tekanan secara tiba-tiba pada saraf
pelvis atau kemungkinana dihubungkan dengan tranfusi janin ke ibu yang terjadi
pada pelepasan plasenta.
Kolaborasi
·
Bantu
dalam perbaikan episiotomi bila perlu.
R/ Penyambungan tepi-tepi memudahkan
penyembuhan.
4.
Kala
IV
1. Pengkajian
a. Aktivitas / Istirahat
Pasien tampak “berenergi” atau
keletihan / kelelahan, mengantuk
b. Sirkulasi
o
Nadi
biasanya lambat (50 – 70x / menit) karena hipersensitivitas vagal
o
TD
bervariasi : mungkin lebih rendah pada respon terhadap analgesia / anastesia,
atau meningkat pada respon terhadap pemeriksaan oksitosin atau hipertensi
karena kehamilan
o
Edema
: bila ada mungkin dependen (misal : pada ekstremitas bawah), atau dapat juga
pada ekstremitas atas dan wajah atau mungkin umum (tanda hipertensi pada
kehamilan)
o
Kehilangan
darah selama persalinan dan kelahiran sampai 400 – 500 ml untuk kelahiran per
vagina atau 600-800 ml untuk kelahiran sesaria
c. Integritas Ego
·
Reaksi
emosional bervariasi dan dapat berubah-ubah misal : eksitasi atau perilaku
menunjukkan kurang kedekatan, tidak berminat (kelelahan), atau kecewa
·
Dapat
mengekspresikan masalah atau meminta maaf untuk perilaku intrapartum atau
kehilangan kontrol, dapat mengekspresikan rasa takut mengenai kondisi bayi baru
lahir dan perawatan segera pada neonatal.
d. Eleminasi
·
Hemoroid
sering ada dan menonjol
·
Kandung
kemih mungkin teraba di atas simpisis pubis atau kateter urinarius mungkin
dipasang
·
Diuresis
dapat terjadi bila tekanan bagian presentasi menghambat aliran urinarius dan
atau cairan IV diberikan selama persalinan dan kelahiran.
e. Makanan / Cairan Dapat mengeluh
haus, lapar, mual
f. Neurosensori: Hiperrefleksia mungkin
ada (menunjukkan terjadinya dan menetapnya hipertensi, khususnya pada pasien
dengan diabetes mellitus, remaja, atau pasien primipara)
g. Nyeri / Ketidaknyamanan. Pasien
melaporkan ketidaknyamanan dari berbagai sumber misalnya setelah nyeri, trauma
jaringan / perbaikan episiotomi, kandung kemih penuh, atau perasaan dingin /
otot tremor dengan “menggigil”
h. Keamanan
·
Pada
awalnya suhu tubuh meningkat sedikit (dehidrasi)
·
Perbaikan
episiotomi utuh dengan tepi jaringan merapat
i.
Seksualitas
·
Fundus
keras berkontraksi, pada garis tengah dan terletak setinggi umbilikus
·
Drainase
vagina atau lokhia jumlahnya sedang, merah gelap dengan hanya beberapa bekuan
kecil
·
Perineum
bebas dari kemerahan, edema, ekimosis, atau rabas
·
Striae
mungkin ada pada abdomen, paha, dan payudara
·
Payudara
lunak dengan puting tegang
j.
Penyuluhan
/ Pembelajaran. Catat obat-obatan yang diberikan, termasuk waktu dan jumlah
k. Pemeriksaan Diagnostik. Hemoglobin /
Hematokrit (Hb/Ht), jumlah darah lengkap, urinalisis. Pemeriksaan lain mungkin
dilakukan sesuai indikasi dari temuan fisik.
2.
Diagnosa
keperawatan
a. Nyeri akut b/d trauma mekanis /
edema jaringan, kelelahan fisik dan psikologis, ansietas
b. Perubahan proses keluarga b/d
transisi / peningkatan perkembangan anggota keluarga
3. Perencanaan
a. Nyeri akut b/d trauma mekanis /
edema jaringan, kelelahan fisik dan psikologis, ansietas
Tujuan : Setelah diberikan asuhan
keperawatan selama … diharapkan pasien dapat mengontrol nyeri, nyeri berkurang
Kriteria Evaluasi :
§ Pasien melaporkan nyeri berkurang
§ Menunjukkan postur dan ekspresi
wajah rileks
§ Pasien merasakan nyeri berkurang
pada skala nyeri (0-2)
Intervensi :
·
Kaji
sifat dan derajat ketidaknyamanan, jenis melahirkan, sifat kejadian
intrapartal, lama persalinan, dan pemberian anastesia atau analgesia
Rasional : Membantu mengidentifikasi
faktor – faktor yang memperberat ketidaknyamanan nyeri
·
Berikan
informasi yang tepat tentang perawatan rutin selama periode pascapartum
Rasional : Informasi dapat
mengurangi ansietas berkenaan rasa takut tentang ketidaktahuan, yang dapat
memperberat persepsi nyeri
·
Inspeksi
perbaikan episiotomi atau laserasi. Evaluasi penyatuan perbaikan luka,
perhatikan adanya edema, hemoroid
Rasional : Trauma dan edema
meningkatkan derajat ketidaknyamanan dan dapat menyebabkan stress pada garis
jahitan
·
Berikan
kompres es
Rasional : Es memberikan anastesia
lokal, meningkatkan vasokontriksi dan menurunkan pembentukan edema
·
Lakukan
tindakan kenyamanan (misalnya : perawatan mulut, mandi sebagian, linen bersih
dan kering, perawatan perineal periodik)
Rasional : Meningkatkan kenyamanan,
perasaan bersih
·
Masase
uterus dengan perlahan sesuai indikasi. Catat adanya faktor-faktor yang
memperberat hebatnya dan frekuensi afterpain
Rasional : Masase perlahan
meningkatkan kontraktilitas tetapi tidak seharusnya menyebabkan ketidaknyamanan
berlebihan. Multipara, distensi uterus berlebihan, rangsangan oksitosin dan
menyusui meningkatkan derajat after pain berkenaan dengan kontraksi miometrium
·
Anjurkan
penggunaan teknik pernafasan / relaksasi
Rasional : Meningkatkan rasa kontrol
dan dapat menurunkan beratnya ketidaknyamanan berkenaan dengan afterpain
(kontraksi) dan masase fundus
·
Berikan
lingkungan yang tenang, anjurkan pasien istirahat
Rasional : Persalinan dan kelahiran
merupakan proses yang melelahkan. Dengan ketenangan dan istirahat dapat
mencegah kelelahan yang tidak perlu
·
Kolaborasi
: pemberian analgesik sesuai kebutuhan
Rasional : Analgesik bekerja pada
pusat otak, yaitu dengan menghambat prostaglandin yang merangsang timbulnya
nyeri
b. Dx 3 : Perubahan proses
keluarga b/d transisi / peningkatan perkembangan anggota keluarga
Tujuan : diharapkan keluarga
dapat menerima kehadiran anggota keluarga yang baru
Kriteria Evaluasi :
·
Menggendong
bayi saat kondisi ibu dan neonatus memungkinkan
·
Mendemonstrasikan
perilaku kedekatan dengan anak
Intervensi :
·
Anjurkan
pasien untuk menggendong, menyentuh, dan memeriksa bayi
Rasional : Jam-jam pertama setelah
kelahiran memberikan kesemaptan untuk terjadinya ikatan keluarga, karena ibu
dan bayi secara emosional saling menerima isyarat yang menimbulkan kedekatan
dan penerimaan
·
Anjurkan
ayah untuk menyentuh dan menggendong bayi dan membantu dalam perawatan bayi,
sesuai kondisi
Rasional : Membantu memfasilitasi
ikatan / kedekatan di antara ayah dan bayi. Ayah yang secara aktif
berpartisipasi dalam proses kelahiran dan aktivitas interaksi pertama dari
bayi, secara umum menyatakan perasaan ikatan khusus pada bayi
·
Observasi
dan catat interaksi bayi – keluarga, perhatikan perilaku untuk menunjukkan
ikatan dan kedekatan dalam budaya khusus
Rasional : Kontak mata dengan mata,
penggunaan posisi menghadap wajah, berbicara dengan suara tinggi dan
menggendong bayi dihubungkan dengan kedekatan antara ibu dan bayi
·
Catat
pengungkapan / perilaku yang menunjukkan kekecewaan atau kurang minat /
kedekatan
Rasional : Datangnya anggota
keluarga baru, bahkan sekalipun sudah diinginkan menciptakan periode
disekulibrium sementara, memerlukan penggabungan anak baru ke dalam keluarga
yang ada.
·
Terima
keluarga dan sibling dengan senang hati selama periode pemulihan bila
diinginkan oleh pasien dan dimungkinkan oleh kondisi ibu / neonatus dan
lingkungan
Rasional : Meningkatkan unit
keluarga, dan membantu sibling untuk memulai proses adaptasi positif pada peran
baru dan masuknya anggota baru dalam struktur keluarga.
·
Anjurkan
dan bantu pemberian ASI, tergantung pada pilihan pasien dan keyakinan / praktik
budaya
Rasional : Kontak awal mempunyai
efek positif pada durasi pemberian ASI, kontak kulit dengan kulit, dan mulainya
tugas ibu meningkatkan ikatan
·
Berikan
informasi mengenai perawatan segera pasca kelahiran
Rasional : Informasi menghilangkan
ansietas yang mungkin mengganggu ikatan atau hasil dari “self absorption” lebih
dari perhatian pada bayi baru lahir
Tidak ada komentar:
Posting Komentar